Sve više mlađih ima osteoartritis: prof. Dubravka Bobek otkriva šest ključnih mjera prevencije

Osteoartritis je kronična, iscrpljujuća bolest karakterizirana progresivnim propadanjem zglobne hrskavice, promjenama u kosti (sklerozom, stvaranje osteofita), promjenama u sinovijalnoj ovojnici (blaga upala) i remodelacijom okolnih struktura. Najčešće zahvaćeni zglobovi su koljeno, kuk, mali zglobovi šaka i kralježnica. To je vrlo često stanje, a broj oboljelih se povećava, i to ne samo među starijom populacijom.

Prof. Bobek pročelnica je Zavoda za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu s reumatologijom u KB Dubravi

JOSIP BANDIĆ CROPIX

- Prema literaturi osteoartritis koljena manifestiran simptomatski pogađa gotovo 24 posto, dakle gotovo četvrtinu opće populacije. Osteoartritis nije samo bolest zgloba, u svakodnevnom životu može imati značajan utjecaj na opću tjelesnu kondiciju i toleranciju kretanja. Prate ga bol pri opterećenju zgloba, ukočenost, osobito nakon mirovanja, smanjen opseg pokreta zgloba, osjećaj škripanja, klikanja ili nestabilnosti, fizička dekondicija, smanjen funkcionalni kapacitet, otežano obavljanje svakodnevnih aktivnosti (hodanje, penjanje stepenicama, stajanje, obuvanje) te smanjena kvaliteta života. Studije pokazuju korelaciju između stupnja funkcionalnog ograničenja i kvalitete života - kaže prof. prim. dr. sc. Dubravka Bobek, dr. med., specijalistica fizikalne medicine i rehabilitacije i subspecijalistica reumatologije te pročelnica Zavoda za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu s reumatologijom u KB Dubravi.

Iako je osteoartritis češći u starijoj dobi - kako stari populacija, i kumulativno se povećavaju faktori rizika, primjerice epidemija pretilosti - globalno se očekuje porast prevalencije. Međutim, ističe prof. Bobek, osteoartritis se ne događa isključivo u starosti.

Kod mlađih osoba može se razviti uz ozljede zgloba, nepravilnosti zgloba ili kod profesionalnog preopterećenja (sportaši, radnici s velikim zglobnim opterećenjem). Dakle, i mlađi ljudi se mogu dovesti u rizičnu situaciju, osobito ako imaju kombinaciju ozljede, strukturalnih predispozicija i metaboličkih čimbenika - kaže prof. Bobek.

Osteoartritis se ne događa isključivo u starosti, ističe prof. Bobek

KMPZZZ/SHUTTERSTOCK

Rizični čimbenici

Uz dob, mogući rizični čimbenici za razvoj osteoartritisa su pretilost, odnosno prekomjerna tjelesna masa.

- Pretilost je jedan od najjačih modificirajućih rizika: osobe s viškom kilograma imaju 2,5 puta, a one s pretilošću 4,6 puta veći rizik za razvoj osteoartritisa koljena. Svaki porast BMI za 5 kg/m2 povećava rizik za 35 posto. Postoje najmanje dva razloga za to - osim mehaničkog opterećenja zgloba, razlog mogu biti metabolički, odnosno upalni učinci masnog tkiva, primjerice adipokini, citokini te sistemska niska upala koja dovodi do osteoartritisa metaboličkog fenotipa - pojašnjava prof. Bobek.

Rizični čimbenik su i postojanje drugih bolesti, osobito onih kardiometaboličkog tipa.

- Kod većine bolesnika s osteoartritisom koljena (59-87 posto) postoji bar jedna kronična bolest poput hipertenzije, dijabetesa, dislipidemije, abdominalne pretilosti, a trećina (31 posto) ima pet ili više kroničnih bolesti - kaže prof. Bobek i dodaje da je zbog toga važna multidisciplinarnost u dijagnostici i liječenju.

Ostale rizične faktore čine genetska predispozicija ili obiteljska povijest osteoartritisa, prethodne ozljede zgloba kao što su sportske traume i lezija prednjeg križnog ligamenta ili meniska, određeni biomehanički uvjeti i deformiteti, ali i spol. Žene, posebno nakon menopauze, imaju veću učestalost osteoartritisa.

U specijaliziranim centrima radi se spiroergometrija (CPET, kardiopulmonalni test opterećenja) za kvantifikaciju kardiorespiratorne funkcije i usklađivanje rehabilitacijskih programa

GORODENKOFF/SHUTTERSTOCK

Kada liječniku

- Liječnik obiteljske medicine može u većini slučajeva postaviti sumnju na osteoartritis na temelju anamneze (bol, ukočenost, pogoršanje pri opterećenju) i fizikalnog pregleda (ograničenost pokreta, bolna osjetljivost, deformitet). Isključivanje drugih uzroka (reumatoidni artritis, giht, zarazni artritis) može zahtijevati dodatne laboratorijske pretrage - kaže prof. Bobek. A ako je dijagnoza nejasna, simptomi brzo napreduju ili postoji sumnja na drugi artritis, ako su potrebni injekcijski tretmani, kirurška intervencija, odnosno ortopedski zahvat ili komorbiditeti koji zahtijevaju interdisciplinarni pristup, pacijenta treba poslati specijalistu. Prije plana liječenja obično je potrebno napraviti i radiološke pretrage.

- RTG zahvaćenog zgloba može pokazati tipične znakove: suženje zglobnog prostora, subhondralnu sklerozu, osteofite subhondralne ciste. Klasifikacija prema sustavu Kellgren-Lawrence (KL) često se koristi za procjenu stadija (0-4). U nekim slučajevima može se koristiti MR ili ultrazvuk, ako je potrebna detaljnija procjena mekih struktura (meniska, status sinovije). Pojedinim bolesnicima koji uz osteoartritis imaju i druge bolesti rade se dodatne procjene funkcionalnog kapaciteta - objasnila je prof. Bobek.

Istaknula je i da se u specijaliziranim centrima radi spiroergometrija (CPET, kardiopulmonalni test opterećenja) za kvantifikaciju kardiorespiratorne funkcije i usklađivanje rehabilitacijskih programa. Jedan takav spiroergometar postoji i u Zavodu za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu s reumatologijom KB-a Dubrava.

- To je test opterećenja koji mjeri respiratorne, kardiovaskularne i metaboličke parametre tijekom progresivnog tjelesnog opterećenja - kaže prof. Bobek. U KB-u Dubrava spiroergometrija se koristi prije uključivanja u specifične rehabilitacijske programe, čime se osigurava da svaki pacijent dobije optimalno doziran program vježbanja prilagođen njegovim ograničenjima. - Spiroergometrija kod osteoartritisa, osobito osteoartritisa koljena, omogućuje individualizaciju rehabilitacije, pomaže razlikovati ograničenja u izvedbi, služi i kao objektivna mjera napretka. Također može pomoći u stratifikaciji pacijenata: oni s očuvanim kapacitetom mogu raditi intervalne protokole, dok slabije kondicionirani pacijenti kreću s niskim do umjerenim intenzitetom uz češće nadgledanje. Uz to, predoperativno testiranje funkcionalnog kapaciteta može smanjiti rizike kirurške intervencije - kaže liječnica.

Tijekom fizikalne terapije pacijent se uči tehnikama samopomoći, pravilnom opterećenju i ergonomiji

DC STUDIO/SHUTTERSTOCK

Važnost fizikalne medicine

Prof. Bobek naglašava da fizikalna terapija i rehabilitacija čine temelj konzervativnog, nefarmakološkog pristupa u osteoartritisu u cilju smanjenja bolova, poboljšanja mobilnosti i opsega pokreta, jačanja mišića koji stabiliziraju zglob, usporavanja progresije funkcionalnog ograničenja te optimiziranja općeg fizičkog kapaciteta i tolerancije aktivnosti. Pri tome se primjenjuju različite metode: od specifičnih ciljanih doziranih vježbi jačanja mišića oko zahvaćenog zgloba, neuromuskularnog treninga, aerobnih vježbi poput hodanja, bicikliranja, vježbi u vodi, nordijskog hodanja, preko TENS-a (transkutana električna stimulacija), ultrazvuka i magnetoterapije do manualne terapije i hidroterapije. Pacijent se uči tehnikama samopomoći, pravilnom opterećenju, ergonomiji, provodi se posturalna korekcija i radna terapija, a postoje i pomoćna sredstva i ortoze (štake, štap, potpornice) koje olakšavaju svakodnevno kretanje.

- Lijekovi služe uglavnom simptomatskoj kontroli boli, ali ne mijenjaju prirodni tijek bolesti ni strukturalnu progresiju osteoartritisa. Fizikalna terapija i ciljane vježbe imaju potencijal ne samo za olakšanje simptoma nego i za modificiranje funkcionalnog ishoda, održavanje mišićne mase, zadržavanje pokretljivosti i općeg kapaciteta, dakle za djelovanje bliže uzroku simptoma. U idealnom slučaju, kombinacija fizikalne terapije i lijekova pruža sinergiju: lijekovi za akutnu bol, a fizikalna terapija za dugoročnu kontrolu i rehabilitaciju - kaže prof. Bobek.

Perspektive u liječenju

- Multidisciplinarni i personalizirani pristup uz uvođenje novih molekularnih terapija (npr. GLP-1RA) te optimalno doziranje rehabilitacije predstavljaju budućnost liječenja. Trenutačno nijedan lijek nije službeno odobren kao lijek koji modificira bolest. Ispitivanja su se usmjerila na inhibitore posrednika upale, biološke lijekove, sprifermin, bisfosfonate, ali do sada nisu pokazali zadovoljavajuću učinkovitost u kliničkim ispitivanjima. U posljednjem desetljeću povećan je fokus na metabolički fenotip osteoartritisa, pri kojem su sistemska upala, inzulinska rezistencija, dislipidemija i pretilost integralni dio patogeneze bolesti. U tom kontekstu, GLP-1 agonisti (lijekovi koji se zasad koriste u liječenju dijabetesa tipa 2 i pretilosti) prikazuju se kao moguća adjuvantna terapija osteoartritisa. Također, u bolesnika s komorbiditetom spiroergometrija može postati vrijedan alat za personalizaciju terapije, a uz nove tehnološke mogućnosti oboljeli će imati sve više aplikacija za vođenje vježbi kod kuće, pratit će se adherencija, sve su dostupnije nosive sprave za praćenje aktivnosti i opterećenja zglobova, a algoritmi i umjetna inteligencija nalaze svoje mjesto u predviđanju progresije osteoartritisa ili izbora kandidata za pojedine terapije - kaže prof. Bobek.

Bolje spriječiti nego liječiti

Pri tome je, naglašava, važno i poduzeti sve mjere za sprečavanje razvoja bolesti. Iako se osteoartritis u potpunosti možda neće moći spriječiti (zbog starenja, genetskih faktora), moguće je značajno smanjiti rizik i usporiti progresiju.

Ključne mjere su:

• Održavanje zdrave tjelesne težine - gubitak od barem deset posto može imati klinički značajan učinak na bol i funkciju. Time se smanjuje mehaničko opterećenje zgloba, ali i metaboličke, odnosno upalne posljedice masnog tkiva. Inovativni lijekovi za pretilost (GLP-1 agonisti) imaju potencijal u prevenciji i modifikaciji osteoartritisa u rizičnim skupinama.
• Redovita tjelesna aktivnost i aerobne aktivnosti niskog opterećenja za jačanje mišića, održavanje fleksibilnosti i pravilnog biomehaničkog balansa.
• Prevencija ozljeda zgloba i pravovremeno liječenje ozljeda - meniskalne, ligamentarne ozljede trebaju adekvatnu rehabilitaciju, a uputno je izbjegavati kronično ili nepravilno preopterećenje.
• Paziti na ergonomiju i pravilno biomehaničko opterećenje (kretanje, radne pozicije, obuća, tehnike kretanja).
• Rano prepoznavanje simptoma i rani pristup intervencijama - kad se pojave prvi znakovi, potrebno je uključiti vježbe i fizikalnu terapiju.
• Kontrola metaboličkih i upalnih čimbenika - upravljanje dijabetesom, dislipidemijom, hipertenzijom, upalom...

Kada posumnjati na osteoartritis

• Bol u zglobu (povezana s pokretom, opterećenjem)
• Ukočenost - osobito nakon mirovanja (obično kratkotrajnog, do 30 minuta)
• Ograničenje pokreta (smanjen opseg pokreta zgloba)
• Osjećaj škripanja, klikanja, nestabilnosti u zglobu
• Lokalno oticanje nakon opterećenja
• Promjene u funkciji (pacijent počinje izbjegavati opterećenja)
• Deformacije, npr. koljena
• Kod koljena: otežano ustajanje sa stolca, penjanje ili spuštanje stepenicama
• Ako pacijent ima poznate rizične čimbenike (starost, BMI, ozljeda) i razvije opisane simptome, potrebna je daljnja obrada.

Aerobne vježbe niskog do umjerenog intenziteta poput plivanja preporučuju se kod osteoartitisa

PEOPLEIMAGES/SHUTTERSTOCK

Kako vježbati ako patite od osteoartritisa

- Vježbanje mora biti sigurno, ciljano i prilagođeno stupnju bolesti, funkcionalnom kapacitetu i eventualnim komorbiditetima. Najprije se radi individualna procjena stanja, potom individualizacija primjene vježbi prema FITT modelu (Frequency, Intensity, Time, Type). Intenzitet se često bira prema postotku VO2 max ili ispod anaerobnog praga, ako je dostupan (npr. uz pomoć spiroergometrije). Početak je s nižim intenzitetom uz postupno povećavanje. Izbjegavati nagle, ekscentrične i visokoudarne aktivnosti na zahvaćene zglobove - kaže prof. Bobek.

Vrste vježbi koje se preporučuju:

• Aerobne vježbe niskog do umjerenog intenziteta: hodanje, vožnja bicikla, plivanje, vježbe u vodi
• Vježbe snage/otpora: za mišiće koji stabiliziraju zglob (npr. kvadriceps, stražnja loža u osteoartritisu koljena)
• Vježbe opsega pokreta: za održavanje i poboljšanje opsega pokreta
• Vježbe propriocepcije i ravnoteže
• Intervalni treninzi (kad je funkcionalno moguće) - kratki periodi većeg intenziteta naizmjence s razdobljima oporavka, kod bolesnika s očuvanim kapacitetom
• Hidroterapija, vježbe u vodi: smanjen je stres na zglobove
• Redovito ponavljanje s adekvatnim danima odmora.

- Različiti oblici aerobnih vježbi (hodanje, vožnja bicikla, plivanje, vježbe u vodi) imaju pozitivan učinak ne samo na bol i ukočenost nego i na ukupan aerobni kapacitet i funkcionalnost pacijenata s osteoartritisom koljena. Također, intenzitet vježbi ima važan učinak: vježbe nižeg intenziteta prikladnije su za bolesnike s uznapredovalim stadijem, dok su intervalni/intenzivniji protokoli prikladniji za pacijente s blažim oblikom i bez značajnih kardioloških ograničenja. Ali zbog heterogenosti pacijenata glavni je izazov nedostatak jasnih preporuka za individualno doziranje vježbi - pojašnjava prof. Bobek.