Anemija iscrpljuje: Hematolog otkriva sve rizike terapije intravenskim željezom

Nedostatak željeza i razvoj anemije spadaju među najčešće zdravstvene probleme u svijetu. Umor, pad koncentracije, krhka kosa i nokti samo su površinski simptomi, dok se u podlozi često skriva ozbiljniji problem koji narušava radnu sposobnost i kvalitetu života. Nerijetko se radi o kroničnom krvarenju, manifestnom ili skrivenom, a upravo tada liječnici prvo posežu za peroralnim pripravcima željeza - tabletama, kapsulama ili sirupima. Dok se tablete i sirupi željeza najčešće propisuju kao prva linija terapije, u nekim slučajevima potrebna je brža i učinkovitija nadoknada - putem intravenske primjene.

O tome kome je takva terapija namijenjena, koliko brzo daje rezultate, koje su moguće nuspojave i dugoročni rizici, razgovarali smo s doktorom Markom Lucijanićem, jednim od najperspektivnijih mladih stručnjaka u hrvatskoj medicini. Nakon položenog specijalističkog ispita iz hematologije, danas radi kao specijalist u Kliničkoj bolnici Dubrava. Njegovi stručni i znanstveni interesi obuhvaćaju biologiju hematoloških neoplazmi.

Niska iskoristivost u hrani

- Nedostatak željeza i posljedični razvoj anemije vrlo su česti u cijelom svijetu i značajno utječu na radnu sposobnost i kvalitetu života. Također mogu dovesti do pogoršanja i jače izraženih simptoma drugih bolesti i stanja ako su prisutni. Kako je cirkulirajuća krv količinski najveća tjelesna zaliha željeza, ako dolazi do manjka željeza, najvjerojatnije je da je u podlozi kronično krvarenje. Kad je manjak željeza prisutan, uvijek treba prvo pokušati peroralnu nadoknadu željeza. Iako se željezo može unijeti i putem hrane, a posebno ga puno ima u crvenom mesu, njegova bioiskoristivost je obično niska i unos hranom je obično količinski nedovoljan da nadoknadi manjak ili daljnje gubitke željeza. Peroralna nadoknada željeza putem pripravaka u obliku tableta, kapsula ili sirupa je učinkovita, široko dostupna i sigurna. Omogućava količinski pojačan unos željeza iznad razina koje možemo dobiti u hrani. Ona je prikladna za umjerene i blage oblike anemije bez upale, ambulantne pacijente s različitim zdravstvenim stanjima, žene s kroničnim menstrualnim gubicima krvi i dobrovoljne darivatelje krvi - kaže doktor Lucijanić i upućuje kako je intravenozna primjena željeza preporučena kod osoba koje ne mogu podnositi peroralno željezo ili kad trenutačni ili previđeni budući gubici željeza kroz krvarenje nadilaze mogućnosti peroralne nadoknade. Također postoje bolesnici s otežanom apsorpcijom željeza iz probave uslijed različitih stanja ili aktivnih upalnih bolesti u kojih peroralna nadoknada željeza nije uvijek učinkovita, kao i bolesnici koji imaju dubok stupanj anemije i potreban je brz oporavak - u trudnoći i pred porod, prije operacije ili u aktivnom krvarenju.

Crveno meso je izvor željeza u prehrani, ali zbog niske bioraspoloživosti željeza unos hrane često nije dovoljan za nadoknadu manjka​.

Natalia Lisovskaya/Shutterstock

Brza nadoknada željeza

- Intravensko davanje pripravaka željeza, naime, omogućava vrlo brzu nadoknadu - nekad i u jednom davanju - nakon čega se očekuje brzi porast razine hemoglobina i gotovo potpuno popunjavanje zaliha željeza. Intravenska nadoknada zaobilazi probavni sustav, samim time bolesnici s poteškoćom apsorpcije željeza - nakon operacija probavnog sustava ili s celijakijom - ili oni koji imaju problema s podnošljivošću peroralnih pripravaka mogu u tijelo dostaviti adekvatnu količinu željeza. Nakon intravenskog davanja željeza može se očekivati porast hemoglobina od 10 g/L već nakon jednog do dva tjedna, te istim tempom i postupna normalizacija razine hemoglobina. To vrijedi, naravno, samo ako nije istovremeno prisutno aktivno krvarenje i manjak željeza je bio jedini razlog sniženog hemoglobina. Slično, ali sporije (10 g/L tijekom 2 - 4 tjedna) može se očekivati i kod peroralne nadoknade željeza - kaže doktor Lucijanić.

Postoje nuspojave

No, postoje i potencijalni rizici i nuspojave intravenske terapije željezom. Oni nisu prva opcija za sve bolesnike s manjkom željeza i daju se samo u uvjetima dnevnih bolnica iz više razloga. Najvažniji rizik je mogućnost alergijske reakcije, uključujući anafilaksiju i potencijalne teže komplikacije poput anafilaktičkog šoka, koje su srećom vrlo rijetke. No, zahtijevaju da se svaki bolesnik kojem se daje intravensko željezo nadzire.

Češće su tzv. Fishbane reakcije kad bolesnici razvijaju simptome kao što su vrućina i crvenilo u licu, uznemirenost, pritisak u prsima, dispneja i bolovi u zglobovima. Javljaju se kod jedan ili dva posto bolesnika koji primaju intravenske pripravke željeza.

- Fishbane reakcije su posljedica aktivacije komplementa željezom, što dovodi do oslobađanja vazoaktivnih medijatora iz bazofila i mastocita, a ne imunološki posredovane reakcije. Dok je kod anafilaksije potrebno odmah terapijski djelovati i ne smije se više nikad davati intravenske pripravke željeza, Fishbane reakcije često spontano prolaze i ponovna primjena lijeka je sigurna. Međutim, nije moguće uvijek na licu mjesta razlikovati ove dvije vrste reakcija te bolesnici u slučaju razvoja simptoma moraju primiti terapiju za zaustavljanje alergijske reakcije kao što su kortikosteroidi, antihistaminici, infuzije elektrolitskih otopina, a nekad i adrenalin - kaže Lucijanić.

Dugoročno, uz pojedine pripravke postoji rizik hipofosfatemije i oslabljenja kostiju (osteomalacije) te je kod potrebe ponovljene primjene ovih lijekova važno uzeti u obzir i potencijalne nepovoljne učinke na metabolizam kostiju. Također, trenutačno nije posve poznato ima li dugoročno štetnih učinaka nakon naglo unesenih velikih količina željeza.

- Ako je bolesnik ranije imao alergijsku reakciju na bilo koji intravenski pripravak željeza, ne bi smio ponovno primiti intravensko željezo zbog visokog rizika anafilaksije jer može biti potencijalno smrtonosno. Bolesnici s preopterećenjem željezom ili kod anemija koje nisu posljedica manjka željeza također nemaju koristi od intravenske primjene željeza. Bolesnici s aktivnim infekcijama mogu imati pogoršanje infektivnog zbivanja, a bolesnici s reumatoidnim artritisom mogu imati pojačanu bolnost u zahvaćenim zglobovima i kod njih se individualno mora donijeti odluka o koristi liječenja intravenskim željezom - objasnio je hematolog.

Isto tako, intravensko željezo obično se ne primjenjuje bez prethodno utvrđenih razina željeza i hemoglobina. Uputa o lijeku za svaki intravenski pripravak sadržava preporučene doze, koje ovise o razini hemoglobina i tjelesnoj težini, a najčešće se ordiniraju količine koje odgovaraju stvarnim tjelesnim potrebama.

Peroralna nadoknada prikladna je za umjerene i blage oblike anemije.

Chay_Tee/Shutterstock

Put u anemiju

No, što se događa ako se premalo ili prekasno nadoknadi željezo kod takvih pacijenata? - Osim simptoma umora i lošije koncentracije, pada kvalitete kože, kose i noktiju, bolesnici s manjkom željeza, ako ono potraje, razvijaju anemiju. Sve zajedno može dovesti do lošije kvalitete života i pogoršanja drugih kroničnih oboljenja - objasnio je doktor Lucijanić. Dodao je kako moderni visokodozni pripravci omogućuju dostavljanje ukupno potrebne količine željeza u jednom ili dva davanja s razmakom od tjedan dana. Sama infuzija traje između 15 i 30 minuta i potrebno je potom oko sat vremena promatrati bolesnika.

Ono što bolesnike možda najviše zanima jest - kada se smatra da su zalihe željeza zadovoljavajuće i da više nije potrebno nadomještanje?

- Na ovo pitanje nema jednoznačnog odgovora. Jer čak i nakon nadoknade i adekvatnog popunjavanja zaliha, možemo očekivati budući manjak željeza ako se ne otkrije i sanira uzrok manjka željeza. Stanja udružena s kroničnim gubitkom krvi trebaju se obraditi i definirati, jer je nekad riječ o zloćudnim bolestima probavnog sustava gdje je manjak željeza prvi i najraniji znak bolesti koju je moguće izliječiti ako se na vrijeme otkrije.

Otkriti i sanirati manjak željeza

Manjak željeza i anemija uzrokovana manjkom željeza vrlo su česti kod mladih žena koje kronično gube krv zbog obilnih menstrualnih krvarenja. U takvim slučajevima, nakon nadoknade željeza peroralnim ili intravenskim putem, moguće je uvesti preventivni pojačani unos željeza za vrijeme menstrualnog krvarenja i još dva do tri dana nakon njega, kako bi se pokušao spriječiti ponovni manjak. Nadoknadom željeza dolazi do poboljšanja kvalitete života, i u mentalnom i u fizičkom smislu - kaže doktor Lucijanić. Također, kod bolesnika s manjkom željeza, nadoknada željeza - bilo peroralno ili intravenski - može dovesti do poboljšanja općeg stanja i simptoma, ali samo u onoj mjeri u kojoj su ti simptomi doista bili uzrokovani manjkom željeza.