Psihijatar Vidović: U Hrvatskoj se za nesanicu olako daju lijekovi koji mogu izazvati ovisnost, a postoje bolje opcije

Oko 25 do 30 posto odraslih osoba ima neki poremećaj spavanja, mnogi od njih ne liječe se adekvatno, a učestalost pojedinih poremećaja spavanja raste. Poremećajima spavanja bio je posvećen nedavno održan međunarodni kongres Sleep Croatia 2025 koji je u Zagrebu okupio domaće i strane stručnjake i istraživače iz područja medicine spavanja. Što se čulo na kongresu, kako Hrvati spavaju danas, kako se (kod nas) liječe poremećaji spavanja i ima li prostora za napredak, pitali smo doc. dr. sc. Domagoja Vidovića, spec. psihijatrije i somnologa, zamjenika ravnateljice i pročelnika Zavoda za poremećaje spavanja Klinike za psihijatriju Vrapče, koji je bio i predsjednik organizacijskog odbora kongresa.

Jeste li zadovoljni održanim kongresom?

- Kao jedan od glavnih organizatora teško mogu biti objektivan i skroman. Mislim da je Sleep Croatia prošao vrlo dobro, bilo je 200 sudionika iz devet zemalja i mislim da smo uspjeli okupiti sve relevantne stručnjake iz Hrvatske. Imali smo odlična predavanja i zaista smo postigli vrlo dobar odjek i rezultat. To je važno, jer poremećaja spavanja ima vrlo mnogo, ljudi se ne liječe uvijek primjereno kvalitetno, nekad ih liječenje odvede i u dodatne teškoće, a rješenja su blizu. Ne radi se o situacijama koje bi bile bolne, financijski silno zahtjevne ili opterećujuće. Naše su intervencije vrlo dostupne, vrlo primjenjive i vrlo životne.

Koji su najčešći poremećaji spavanja danas i ima li razlike u odnosu na vrijeme otprije tridesetak godina?

- Dvije najčešće skupine poremećaja spavanja su nesanica i opstruktivna apneja u spavanju. Nesanica je, to znamo, prisutna u čovječanstvu oduvijek, potvrdu za to imamo u Bibliji i u nekim drugim knjigama starijeg datuma. Poznata je od davnina i farmakoterapija za nesanicu - ljudi su znali da će, primjerice, pijenjem čaja od maka lakše zaspati, zbog njegovog sedativnog, odnosno opijatskog djelovanja.

Što se tiče opstruktivne apneje u spavanju, ona je u posljednje vrijeme značajno učestalija nego prije, a za to imamo dva osnovna razloga. Prvo, značajno se produljio životni vijek, a jedan od rizičnih čimbenika za nju je viša životna dob. Drugi je važan rizični čimbenik, možemo slobodno reći najvažniji, prekomjerna tjelesna težina. Danas u svijetu, Europi i Hrvatskoj svjedočimo pandemiji prekomjerne tjelesne težine. Kad ukomponiramo ta dva rizična čimbenika, jasno je da je ova bolest u velikom porastu.

Koliko ljudi u Hrvatskoj pati od nesanice?

- Nesanica, odnosno insomnija, na standardnoj je učestalosti, između pet i deset posto opće populacije. Karakteristike joj mogu biti različite: osoba ne može zaspati, ili se često budi tijekom noći, ili se probudi znatno ranije nego što bi trebala, odnosno znatno ranije od uobičajenog buđenja. Važno je reći da nesanica, gledano striktno medicinski, ima vrlo stroge dijagnostičke kriterije - morate barem tri noći u tjednu tijekom tri mjeseca imati insomnijske tegobe, noćne i dnevne simptome, kako biste dobili valjanu medicinsku dijagnozu nesanice. Ako pokoju noć ne prospavamo, to ne znači da bolujemo od nesanice.

Koliko ljudi ima opstruktivnu apneju u spavanju?

- Također između pet do deset posto, ovisno o tome koje kriterije primijenimo. Znamo reći da u Hrvatskoj grad veličine Splita ne spava jer boluje od nesanice, a otprilike jednako velik grad ima opstruktivnu apneju u spavanju.

Zbog čega zapravo, kad govorimo o nesanici, ljudi ne mogu dovoljno dugo ili dovoljno dobro spavati?

- Kod nesanice razlikujemo tri skupine čimbenika: predisponirajuće, precipitirajuće i perpetuirajuće. Vidimo da je većina ljudi s nesanicom posebno sklona redu, vole imati sve pod kontrolom, perfekcionisti su, imaju značajniju neurovegetativnu aktivaciju ako se nađu u nepredviđenoj ili neželjenoj situaciji, značajniji porast krvnog tlaka, srčane frekvencije, uznemireniji su u odnosu na ljude koji nemaju nesanicu. To bi bili predisponirajući čimbenici.

Precipitirajući čimbenici su sve situacije, bile negativnog, bilo pozitivnog karaktera, koje nas mogu dovesti u situaciju prekomjerne pobuđenosti, koja onda inicira nesanicu. Na to se nakaleme perpetuirajući čimbenici, a to su zapravo svi obrasci neprimjerenog i ponašanja i doživljavanja spavanja - od toga da si zacrtamo da idemo spavati, primjerice, u 22 sata, jer ćemo samo tako dobro zaspati, a nećemo; da moramo spavati do vremena koje odredimo; da se jako brinemo što će biti ako ne spavamo sedam ili osam sati; što će se događati s nama dugoročno, hoćemo li poludjeti ili umrijeti zbog toga, pa do toga da stalno mijenjamo jastuke i madrace; da izbacimo muža ili ženu iz kreveta; da spavamo s povezom preko očiju; da gasimo svjetla dva sata prije spavanja... Sve su to maladaptivna ponašanja koja nas dugoročno iscrpljuju, a neće dati pomake.

S druge strane, poželjna je higijena spavanja u nekoj normalnoj mjeri.

- Higijena spavanja bi dominantno značila smanjiti unos kave i energetskih napitaka, izbjegavati tešku i začinjenu hranu navečer, ne piti puno alkohola, ne vježbati intenzivno prije spavanja, ići spavati otprilike u neko standardizirano vrijeme, ali to ne znači da svaki dan morate zaspati do 22 sata. Pitam takve pacijente: Što ćete kad vam se dijete bude ženilo ili udavalo, što ćete ako vam gori kuća? A vi morate spavati? Moramo živjeti, nije ideja da cijeli život podredimo spavanju. To je očito znak da imamo s time velikih problema. Ne podređujemo cijeli život ni tome kada ćemo jesti ili kada ćemo ići na toalet. Imamo neku organizaciju, ali moramo se moći prilagoditi promjenama i izvanrednim situacijama.

Nesanica, odnosno insomnija, pogađa između pet i deset posto opće populacije, navodi psihijatar i somnolog Domagoj Vidović

Ranko Šuvar/Cropix

Je li točno da moramo spavati onih sedam-osam sati za zdrav život?

- Preporuke jesu da se spava toliko, naravno, nekome treba malo manje, nekome malo više. Pokazalo se da ljudima koji jako dugo spavaju, devet-deset sati, kao i onima koji spavaju kratko, četiri-pet sati, zdravlje dugoročno nije baš najbolje. To je tzv. U krivulja, tako da je najbolje biti negdje po sredini, a to bi bilo prosječno sedam-osam sati za odraslu dob.

Potrebe za spavanjem mijenjaju se kroz život, smanjuju li se one sa starenjem?

- Ne. S godinama ne dolazi do smanjenja potrebe za spavanjem, ali dolazi do narušavanja kvalitete spavanja. No, moramo biti svjesni da osobe starije dobi vrlo često ubiju oko ili zakunjaju preko dana, imaju dosta fragmentiranog spavanja i kad se sve to zbroji, vjerojatno često spavaju jednaku količinu vremena kao i prije, ali zbog te fragmentacije spavanja imaju osjećaj da su spavali manje. Slično kao kod kuharica i kuhara - stalno nešto jedu, a nikada nisu siti.

Kakva je situacija s poremećajima spavanja kod djece i mladih?

- Djeca često spavaju kratko, pogotovo zbog upotrebe pametnih telefona. Navečer su dugo i jako aktivna, a ujutro moraju rano ustati i onda imaju velikih problema. Zapravo si sama oduzimaju vrijeme spavanja. Pored toga, vidimo sve veći broj osoba mlađe životne dobi koje zbog prekomjerne tjelesne težine, nažalost, razviju simptome opstruktivne apneje u spavanju, a to je nekada bilo rezervirano za osobe srednje i starije dobi.

Koje su posljedice nespavanja ili nedovoljnog spavanja, prvenstveno psihičke?

- Pokazalo se kako su osobe koje dulje vremena spavaju prekratko ili spavaju nekvalitetno puno podložnije depresivnim i anksioznim poremećajima, da su dugoročno gledano generalno sklonije razvoju demencije, kao i ovisnosti o alkoholu, sedativima, kanabisu. Općenito možemo reći kako osim utjecaja na fizičko zdravlje, lošije spavanje, odnosno smanjena kvaliteta spavanja, sasvim sigurno djeluje i na psihičko zdravlje.

Što čovjek može sam učiniti da podigne kvalitetu spavanja?

- Šarolika smo skupina i puno je objektivnih razloga zbog kojih se netko ne može naspavati. Od mladih mama koje ne spavaju zato što ih djeca bude, preko ljudi koji rade u smjenama, do onih koji možda nemaju primjerene uvjete za spavanje jer žive blizu bučne prometnice, ugostiteljskog objekta itd.

Kad gledamo na općoj razini, ako izbacimo mobitel iz spavaće sobe, ako spavamo u primjerenoj, ne pretoploj sobi, ako imamo pristojan krevet i jastuk i držimo se nekog oblika redovitosti spavanja, naravno, uzimajući u obzir sve što nam život svaki dan može donijeti, to su već dovoljne mjere higijene spavanja. I smanjiti unos kofeina koji se kod nas konzumira u ekstremnim količinama.

Ako to sve ne uspije?

- Trebate se javiti liječniku onda kada vam teškoće sa spavanjem počnu narušavati kvalitetu života, odnosno remetiti svakodnevno funkcioniranje. Nećete nakon jedne slabo prospavane noći trčati doktoru, to nema smisla, ali ako to traje mjesecima, sigurno trebate otići.

Kako u Hrvatskoj liječimo poremećaje spavanja, koliko idemo ukorak sa svijetom?

- Imamo velik problem u Hrvatskoj, a to je da se vrlo olako i dugo propisuju benzodiazepini, lijekovi poput Apaurina, Normabela, Lorsilana, Xanaxa, Praxitena... Po tome smo gotovo u svjetskom vrhu. Dugoročnim uzimanjem tih lijekova kod pacijenta se, uz početni problem, a to je nesanica od koje boluje, razvijaju i simptomi koji upućuju na ovisnost. Ako ne možete zaspati bez lijekova, ako neprestano povisujete dozu, ako ste u strahu da će vam ponestati lijekova, onda su to simptomi koji upućuju na bolest ovisnosti.

To se može prevenirati, prvenstveno racionalnom primjenom lijekova i odabirom pojedinih vrsta lijekova. Danas imamo primjereno djelujuće hipnotike, pogotovo iz skupine Z, kolokvijalno su tako nazvani jer svima nazivi počinju na slovo z, koji djeluju dovoljno dugo da zaspu s vama i spavaju s vama, primjerice, zopiklon. Ujutro osoba nije pospana, nije ošamućena, nego je funkcionalna. Ne mijenjaju značajno arhitekturu spavanja, može ih se uzimati dulje vremena, a upravo zbog povoljne i primjerene duljine djelovanja idealan su izbor za takvu terapiju. Ideja je da ljudi zaspu i spavaju, da budu što bliže nekom normalnom stanju i da ujutro mogu ići na posao, u školu, na tržnicu ili što već trebaju, da žive uobičajenim životom, ovisno o dobi, socijalnoj poziciji, drugim bolestima od kojih boluju. Ove lijekove može propisati i liječnik obiteljske medicine.

Što ako lijekovi nisu dovoljni?

- Preporučuje se kognitivno-bihevioralna terapija (KBT) za nesanicu, ali je zbog manjka kadra njena primjena problematična. To je specifičan oblik psihoterapije koji se sastoji od pet do osam seansi na kojima pacijent s psihoterapeutom, odnosno osobom educiranom u tom području, prvo prolazi edukaciju o tome koliko je važno spavati, kako se može spavati, što nije dobro raditi, što se preporučuje, a nakon toga ide na specifične seanse, kako bi pokušao resetirati spavanje da bude što sličnije onome kakvo je bilo prije nego što su se pojavile tegobe nespavanja. Uči i kako prepoznati maladaptivna ponašanja i maladaptivne misli te kako se tih misli riješiti kako ne bi ušao u začarani krug iz kojeg je teško izaći.

Postoji li neka mogućnost liječenja koju u Hrvatskoj još nemamo?

- Možemo reći da još nemamo dvije skupine lijekova. Prvu čine tzv. DORA lijekovi, posljednja linija lijekova za liječenje nesanice. Oni djeluju na oreksinski sustav, to je vrlo specifična skupina neurona koji luče neurotransmiter oreksin koji je uključen u regulaciju budnosti. Očekujemo da će uskoro doći u Hrvatsku. S druge strane, imamo lijekove koji djeluju na budnost. To su lijekovi koji se koriste u liječenju narkolepsije, vrlo specifične bolesti spavanja i budnosti. I za njih se najavljuje skori dolazak u Hrvatsku. Svi ostali lijekovi su nam dostupni, kao i KBT koja je problematična zbog vremenske i kadrovske zahtjevnosti, ali takva je situacija i u Europi i cijelom svijetu, nismo po tome izuzetak.

Danas su dostupni primjereno djelujući hipnotici, pogotovo iz skupine Z, koji djeluju dovoljno dugo da zaspu s vama i spavaju s vama, kaže doc. Domagoj Vidović

Darko Tomaš/Cropix

Što utvrđujete u kabinetima za spavanje, što možete doznati o pacijentovu spavanju?

- Pomoću polisomnografije prikupljamo sve elektrofiziološke signale osobe tijekom noći te ih analiziramo. Vidimo moždanu aktivnost, pokrete očiju, protok zraka kroz nos i usta, pratimo EKG, saturaciju kisikom, rad prsne i trbušne muskulature, rad nogu, pratimo razinu mišićnog tonusa. Snimamo infracrvenom kamerom i zvukom. Volim se šaliti da jedino ne možemo vidjeti vaše snove, a možemo sve drugo povezano sa spavanjem.

Što se vidi kod osoba s nesanicom iz tih snimanja?

- Kod nesanice imamo dvije vrlo različite situacije. Imamo ljude koji spavaju jako loše, primjerice, samo pedeset posto vremena provedenog u krevetu, ali imate i određeni broj ljudi koji jako dobro odspavaju, 90 do 95 posto vremena, što se smatra gotovo normalnim, a oni se i dalje žale na nesanicu. To je zato što je nesanica subjektivan doživljaj nedovoljne kvantitete i kvalitete spavanja. Možemo slobodno reći da je nesanica na neki način i oblik komunikacije s okolinom. Ona nije stigmatizirajuća dijagnoza. Ako imate depresiju, shizofreniju ili drugi psihički poremećaj, oni sa sobom nose određenu stigmu, no nesanica nije nešto zbog čega će vas ljudi izbjegavati, ismijavati, zbog čega neće htjeti biti u vezi s vama, raditi ili komunicirati s vama, tako da možemo reći da je kod određenog broja ljudi nesanica oblik ventilacije tegoba, na neki način čak somatizacija. Poput pojave kada nešto ne možemo izreći, pa nas boli glava ili imamo trbušne tegobe, to se kod nekih ljudi može manifestirati kroz nesanicu.

Neki pacijenti u našem laboratoriju zaspu u dvije-tri minute - soba je komforna i ugodna, temperatura primjerena, krevet vrlo udoban - probude se malo oko tri sata, pogledaju oko sebe i ponovo spavaju. Ujutro ih pitamo kako su spavali. Nikako, kažu. A svi elektrofiziološki pokazatelji su im dobri. To je upravo zato što je spavanje uvelike subjektivno. Imamo pacijente koji vrlo loše spavaju, primjerice, zato što imaju apneju, no oni najčešće ne dolaze liječniku radi sebe, nego radi supruge, jer ona više ne može slušati kako on hrče, hropće, lovi zrak. Ona je ta koja ne može spavati, dok on ne osjeća neku značajnu noćnu tegobu, ali je umoran preko dana. Naravno, imamo i golem broj ljudi koji prema elektrofiziološkim parametrima evidentno loše spavaju.

Jedna od tema na kongresu bilo je spavanje u menopauzi. Što znamo o tim tegobama i mogućoj pomoći?

- Menopauza je oluja koja dulje traje i danas vrlo jasno poznajemo patofiziologiju poremećaja spavanja u njoj, a to je činjenica da zbog pada razine estrogena s jedne strane imamo smanjenu aktivnost respiratorne muskulature, što jednim dijelom vodi u apneju, a s druge strane porast tjelesne mase, što također vodi u apneju. Vodeći klinički simptomi menopauze, tzv. vazomotorni simptomi ili valunzi, kako se to kod nas kaže, najčešći su upravo tijekom noći i vrlo često ih prati razbuđivanje, jer se žene bude preznojene, kosa im je mokra, moraju se presvlačiti, otvarati prozore i tako se razbude, što također vodi u poremećaj spavanja. U njihovoj je podlozi zapravo poremećaj u termoregulacijskom sustavu, u centru u mozgu koji je smješten u hipotalamusu, gdje estrogen kontrolira određenu skupinu neurona, neurokinine, koji imaju svoje neurotransmitere. Kako estrogen pada, tako oni dobivaju na snazi, "razmašu se" i preuzimaju kontrolu. Zbog toga žene imaju te atake vrućine i preznojavanja. Postoji lijek, i taj će uskoro doći na tržište, koji djeluje na te neurokininske receptore i time smanjuje i učestalost i intenzitet valunga. To je nehormonska terapija.

Tema je bila i liječenje apneje u spavanju. Koje mogućnosti tu postoje?

- Osim aparata za potpomognuto disanje i naznake nekog oblika farmakoterapije, trenutno je možda "najveći hit" primjena lijekova za gubitak tjelesne mase, kako bi se smanjila i težina opstruktivne apneje u spavanju. Debljina je povezana s cijelim nizom drugih bolesti, pa je skidanje viška kilograma važno i za smanjenje učestalosti svih tih povezanih bolesti od kojih možemo oboljeti te dugoročno od njih imati velikih posljedica.

Jesu li vaši pacijenti disciplinirani oko upotrebe aparata i koliko je uspješna takva terapija?

- Razlikuju se, neki su jako disciplinirani, drugi potpuno nedisciplinirani. Ovisi to o nizu čimbenika, a možemo reći da se oni, koji na prvu dožive "aha" učinak velikog djelovanja, dulje zadrže u terapiji. Ako se koristi redovito i dobro je prilagođena, uspješnost primjene CPAP aparata za pozitivan tlak tijekom disanja u spavanju je fenomenalna. Ipak, ljudi odustaju iz raznih razloga - imaju osjećaj klaustrofobije, smeta im maska, smeta im cijev. No, kao što tehnika i tehnologija napreduju na ostalim područjima, tako i ovdje imamo puno finije i laganije maske te suvremenije softvere nego prije.

Kako umjetna inteligencija može pomoći u liječenju nespavanja? O tome se također govorilo na kongresu.

- Somnologija je medicinska disciplina kod koje se puno toga može objektivizirati i matematički prikazati. Tu vidimo golem prostor za umjetnu inteligenciju. Ona će nam sasvim sigurno pomoći da lakše obrađujemo podatke i pratimo pacijente, da nam signalizira tko nije suradljiv ili koga bi trebalo malo više motivirati za liječenje. Niz različitih algoritama sigurno će nam olakšati svakodnevni rad. Važno je reći, jer ljudi se često toga boje, da nije ideja umjetnom inteligencijom zamijeniti liječnike ili medicinske sestre i tehničare, nego je koristiti kao pomoć u tome da u istoj jedinici vremena obradimo veću količinu podataka u odnosu na vrijeme otprije pet ili deset godina.