Onkolog Davor Kust: U organizmu može nastati niz simptoma i kliničkih znakova koji su neizravna posljedica karcinoma

Paraneoplastični sindromi su skup simptoma i kliničkih znakova koji nastaju kao neizravna posljedica malignog tumora, a ne zbog njegove lokalne prisutnosti, pritiska, rasta ili metastaza. Premda su relativno rijetki, njihovo pravovremeno prepoznavanje može spasiti život, pomoći u ranijem otkrivanju tumora ili poboljšati kvalitetu života kod uznapredovale bolesti.

Produkcija hormona i drugih aktivnih tvari

Paraneoplastični sindromi najčešće su posljedica tzv. ektopične (one koja se ne javlja na uobičajenom mjestu u tijelu) produkcije hormona i drugih aktivnih tvari od strane tumorskih stanica, što znači da tumor stvara tvari koje inače proizvode potpuno druga tkiva; potom autoimunog odgovora, gdje obrambeni sustav greškom napada vlastita tkiva misleći da su to strana tkiva odnosno stanice tumora, te citokinske disregulacije - neravnoteže tvari koje inače reguliraju upalu i odgovor imunološkog sustava. ​Ovi sindromi mogu pogađati gotovo svaki organski sustav: neurološki (živčani), endokrini (hormonski), mišićni, koštani, krvni, kožni i druge.

Prije, tijekom i nakon bolesti

Paraneoplastični sindromi mogu se javiti u svim fazama maligne bolesti, dakle, prije nego što je dijagnosticiran rak - ponekad kao prvi znak; tijekom bolesti, čak i kad se tumor čini stabilnim; potom nakon liječenja, pa čak i kada se tumor ne može pronaći uobičajenim dijagnostičkim metodama kao što su radiološke snimke te kao znak povratka bolesti (relapsa). Zanimljivo je da neki od ovih sindroma mogu nestati nakon liječenja tumora, što potvrđuje njihovu povezanost s osnovnom bolešću.

​Iako je uspješno liječenje temeljnog raka primarni cilj, paraneoplastični sindromi, koji su skup simptoma izazvanih rakom, ponekad se mogu nastaviti zbog dugotrajnih učinaka imunološkog odgovora ili drugih mehanizama. U takvim slučajevima potrebna je detaljna obrada kako se navedeno stanje ne bi pogrešno okarakteriziralo kao aktivnost bolesti.

Sedam do 15 posto svih onkoloških bolesnika razvije neki oblik paraneoplastičnog sindroma

Pixel Shot/Shutterstock

Koliko su česti?

Točnu učestalost teško je procijeniti jer se smatra da mnogi slučajevi paraneoplastičnih sindroma ostanu neprepoznati, odnosno često se simptomi smatraju simptomima same bolesti, liječenja ili nečeg drugog. Procjene su da oko sedam do 15 posto svih onkoloških bolesnika razvije neki oblik paraneoplastičnog sindroma tijekom vremena. Najčešće se javljaju uz sitnostanični rak pluća (vrlo agresivan oblik raka pluća koji čini oko 15 do 20 posto slučajeva raka pluća). Također, može ih se vidjeti kod raka dojke, tumora jajnika te hematoloških oboljenja - limfoma (rak limfnih čvorova), leukemije i mijeloma.

Kada treba posumnjati

Na paraneoplastični sindrom treba sumnjati kod pacijenata s neobičnim simptomima koji se ne mogu objasniti bolestima za koje je poznato da bolesnik ima ili su uobičajene. Osobit je oprez potreban kod osoba za koje znamo da imaju malignu bolest sklonu razvoju paraneoplastičnog sindroma, u prvom redu sitnostanični rak pluća. Pod sumnjom su i osobe s neuobičajenim kožnim promjenama, neurološkim smetnjama bez jasnog uzroka, pojavom više mjesta tromboza ili iznenadne slabosti. U obradi se koriste pretrage poput PET/CT-a, MR-a mozga, testiranja na paraneoplastična protutijela i laboratorijskih pretraga razine hormona i elektrolita, sve ovisno o pojedinom bolesniku, simptomima i ostalim prisutnim bolestima (osobito malignim).

Liječe se uz tretman raka

S obzirom na to da je paraneoplastični sindrom indirektna posljedica djelovanja tumora, najvažniji korak je liječiti malignu bolest. Često dolazi do povlačenja simptoma paraneoplastičnog sindroma nakon operacije tumora ili uspješnog onkološkog liječenja kemoterapijom, imunoterapijom ili radioterapijom. Ako su simptomi posljedica autoimunih mehanizama, koriste se kortikosteroidi (protuupalni lijekovi), intravenski imunoglobulini (pročišćena antitijela iz krvi zdravih darivatelja), plazmafereza (čišćenje krvi od štetnih protutijela) te imunosupresivi (lijekovi koji suzbijaju imunološki odgovor, npr. rituksimab ili ciklofosfamid). U nekih bolesnika nije moguće izravno djelovati na uzrok problema te se orijentiramo na suzbijanje simptoma. U tu svrhu, primjerice, mogu se, ovisno o situaciji, koristiti lijekovi za smanjenje kalcija (npr. bisfosfonati), fizikalna terapija, lijekovi protiv epilepsije, bolova, vrtoglavice i sl.

Paraneoplastični sindromi su izazov i prilika - mogu pomoći u ranom otkrivanju raka, ali mogu i značajno pogoršati kvalitetu života bolesnika ako se zanemare. U njihovom pristupu i liječenju ključna je suradnja različitih specijalista - onkologa, neurologa, endokrinologa, dermatologa, nefrologa...

Primarni je cilj uspješno liječenje temeljnog raka

Creativity/Shuterstock

GLAVNE VRSTE PARANEOPLASTIČNIH SINDROMA

Važno je znati da neobičan simptom ne znači nužno još jednu bolest - ponekad je to poruka tijela da se nešto mijenja i da treba ponovno procijeniti osnovnu dijagnozu. Svakako je važno svaku promjenu koju primijetite javiti svom liječniku kako bi se procijenila njezina ozbiljnost, kao i potreba za eventualnom daljnjom obradom.

HORMONSKI (ENDOKRINOLOŠKI) SINDROMI

* Hiperkalcemija (povišen kalcij u krvi)

Tumori mogu lučiti PTHrP (parathyroid hormone-related peptide), tvar sličnu hormonu koji inače regulira razinu kalcija. To uzrokuje povišen kalcij u krvi, što može dovesti do umora, mučnine, zatvora, konfuzije, a u težim slučajevima i kome. Česti uzroci su rak pluća (skvamozni tip), dojke, bubrega, mijelom.

* Cushingov sindrom

Tumorske stanice mogu stvarati ACTH (adrenokortikotropni hormon), koji inače normalno potiče nadbubrežne žlijezde na proizvodnju hormona kortizola. Naravno, u ovom slučaju proizvodi se pretjerana količina kortizola, što uzrokuje debljanje, slabost mišića, visok tlak, visok šećer u krvi i promjene raspoloženja. Najčešće kod sitnostaničnog karcinoma pluća.

* SIADH - sindrom neprimjerenog lučenja ADH

Tumor proizvodi previše ADH-a (antidiuretski hormon, koji regulira zadržavanje vode u organizmu). Posljedica je zadržavanje vode i smanjenje natrija u krvi (hiponatrijemija), što može uzrokovati slabost, glavobolju, zbunjenost i epileptičke napadaje. Opet najčešće kod sitnostaničnog raka pluća.

* Hipoglikemija

Tumor može lučiti IGF-2 (inzulinu sličan čimbenik rasta), što uzrokuje pad šećera u krvi, osobito između obroka. To se ponekad događa kod tumora jetre, gušterače ili velikih sarkoma.

NEUROLOŠKI I MIŠIĆNI SINDROMI

* Lambert-Eatonov sindrom

Imunološki sustav stvara protutijela protiv kalcijevih kanala, što smanjuje prijenos signala između živaca i mišića. Posljedica je slabost, osobito u nogama. Većinom kod sitnostaničnog karcinoma pluća.

* Paraneoplastična cerebelarna degeneracija

Rijedak neurološki poremećaj uzrokovan abnormalnim imunološkim odgovorom na rak. Karakterizira ga greška imunološkog sustava koji napada mali mozak, a često se javlja prije nego što se postavi dijagnoza raka. Oštećenje malog mozga (cerebelluma) uzrokuje vrtoglavicu, nestabilan hod, poteškoće s govorom i koordinacijom. U krvi se mogu pronaći protutijela poput anti-Yo, anti-Hu ili anti-Tr, koja napadaju živčani sustav. Može se javiti kod raka dojke i jajnika, limfoma.

* Limbički encefalitis

Upala dijela mozga uzrokovana opet imunološkim sustavom koji napada vlastita tkiva, u ovom slučaju limbički sustav, ključan za emocije i pamćenje. Simptomi uključuju zaboravljivost, promjene ponašanja, epileptične napadaje. Povezan s tumorima testisa, dojke, pluća.

* Senzorna neuropatija

Simetričan gubitak osjeta, ponekad bol, trnci ili pečenje. Često se otkriju tzv. anti-Hu protutijela, koja napadaju osjetilne živčane stanice.

Ovi su simptomi najčešće posljedica djelovanja hormona i drugih tvari koje luče tumorske stanice

Pixel Shot/Shutterstock

KOŽNE MANIFESTACIJE

Acanthosis nigricans

* Tamne, baršunaste promjene kože, obično na vratu i pazusima. U odrasloj dobi to može biti znak raka želuca ili gušterače.

* Dermatomiozitis

Osip oko očiju (tzv. heliotropni osip), crvene promjene na zglobovima i slabost mišića. Može biti znak raka pluća, jajnika, dojke.

* Leser-Trélatov znak

Iznenadna pojava velikog broja seboreičnih keratoza (tamnih, zadebljalih mrlja na koži). Moguć je znak karcinoma probavnog sustava.

HEMATOLOŠKI SINDROMI

* Trombofilija i Trousseauov sindrom

Trousseauov sindrom, također poznat kao Trousseauov znak maligniteta ili migratorni tromboflebitis, medicinsko je stanje karakterizirano razvojem krvnih ugrušaka (tromba) koji se pojavljuju na različitim mjestima u tijelu tijekom vremena, često u vezi s osnovnom bolešću - rakom, posebno često kod adenokarcinoma (tumora žljezdanih stanica). Često prvi znak raka gušterače ili želuca.

* Anemija, leukemoidne reakcije

Nastaju zbog utjecaja tumora na koštanu srž ili putem upalnih tvari (citokina). Krvna slika može izgledati kao da pacijent ima infekciju, iako je uzrok tumor.

BUBREŽNI I REUMATOLOŠKI SINDROMI

* Glomerulonefritis

Oštećenje glomerula, dijelova bubrega koji sudjeluju u filtraciji krvi i stvaranju mokraće, dovodi do gubitka proteina u urinu, edema (oticanja zbog nakupljanja tekućine) i povišenog krvnog tlaka. Može se javiti uz rak pluća, dojke, limfome.

* Paraneoplastični artritis i vaskulitis

Bol u zglobovima, edem i upala krvnih žila ponekad su prvi znak tumora - često se zamijene s reumatoidnim artritisom.