Gotovo dvije trećine odraslih Hrvata ima prekomjernu tjelesnu masu ili debljinu i po tome smo među prvima u Europi. Ponekad se malo utješimo pogledom na Maltežane, koji su tu negdje ili gori, no to ne mijenja činjenicu da samo trećina odraslih osoba u Hrvatskoj živi bez tereta suvišnih kilograma, a onih koji boluju od debljine ima oko 23 posto, podaci su HZJZ-a. Po novim rezultatima istraživanja COSI, koje prati dječju debljinu, u Hrvatskoj svako treće dijete (36 posto) ima prekomjernu tjelesnu masu ili debljinu, dok je europski prosjek 25 posto. Nadalje, procjenjuje se da se prekomjerna tjelesna masa može povezati s padom očekivanog trajanja života u sljedećih 30 godina u Hrvatskoj od čak tri i pol godine, a već smo tri godine lošiji od Europe.
Sve to ne zvuči dobro, ali dobro je što lijek za debljinu postoji. To nije čarobna pilula niti injekcija, nego terapija koja kombinira promjenu životnih navika i prehrane, lijekove, ponekad i operaciju. Kako se liječi debljina u hrvatskom zdravstvenom sustavu, što je pacijentima i liječnicima na raspolaganju, kakvi su novi lijekovi i koliko smo uspješni, za Doktor u kući govori doc. dr. sc. Martina Matovinović, spec. interne medicine, subspec. endokrinologije i dijabetologije iz Zavoda za endokrinologiju KBC-a Zagreb.
- Pretilost ili debljina je kronična metabolička bolest koju karakterizira prekomjerno nakupljanje masnog tkiva u organizmu i složenim patofiziološkim mehanizmima uzrokuje nastanak brojnih komplikacija. Ipak, vrlo mali broj osoba s pretilošću potraži pomoć, još manje ih liječi debljinu, a samo jedan do dva posto uzima lijekove protiv debljine - napominje liječnica.
Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti debljina ima šifru E66, a određuje se indeksom tjelesne mase (ITM). Formula za izračun ITM-a je: tjelesna masa kg/tjelesna visina m2. Ako je rezultat 30 kg/m2 ili viši, to je debljina. Važno je mjeriti i opseg struka pa je, prema Međunarodnoj federaciji za dijabetes (IDF), trbušna pretilost (visceralna, oblika jabuke) ona kod koje je opseg struka ≥94 cm kod muškaraca i ≥80 cm kod žena.
Kada počinje liječenje
Temeljno liječenje pretilosti uključuje promjene u prehrambenim navikama i povećanje fizičke aktivnosti i tek kada to nije dovoljno učinkovito, mogu se propisati lijekovi za liječenje debljine. Terapija za liječenje pretilosti može se preporučiti i osobama koje imaju prekomjernu tjelesnu masu, odnosno ITM između 27 i 30, ako to liječnik procijeni, ovisno o zdravstvenom stanju pacijenta i komorbiditetima poput predijabetesa, dijabetesa, hipertenzije, kardiovaskularnih bolesti, apneje u snu, masne jetre, dislipidemije, artroze koljena i sl. Postoje li zdravstvene komplikacije koje zahtijevaju hitnu intervenciju, tada se paralelno uz temeljno liječenje debljine uvode i lijekovi za njeno liječenje.
- Liječnik koji propiše terapiju za liječenje debljine treba prvo sagledati sve njene postojeće metaboličke, mehaničke i endokrinološke posljedice, a potom pratiti učinak terapije na njih. Drugim riječima, treba vidjeti učinkovitost lijekova na sve početne parametre, jer liječenje debljine puno je više od gubitka na tjelesnoj masi; važno je postići metaboličko i endokrinološko poboljšanje, povećati kvalitetu života, smanjiti bolove u lokomotornom sustavu. Obrada treba isključiti endokrinološki uzrok debljanja, procijeniti metaboličko stanje i sve komorbiditete koji mogu nastati kao posljedica pretilosti, ali i sve ostale bolesti koje osoba ima i liječi, jer neki lijekovi povećavaju sklonost debljanju. Sve se to treba sagledati i tada, uz temeljno liječenje debljine, odlučiti koje lijekove uvesti i kada - kaže doc. Matovinović.
Korak bez kojeg ne ide
Za liječenje debljine postoji nekoliko oblika terapije, ovisno o težini stanja, pridruženim bolestima i odgovorima pacijenta na prethodne metode liječenja. No, uvijek je prva i osnovna promjena stila života i ona mora biti uključena u svaki oblik liječenja. Obavezna je promjena prehrambenih navika - traži se uravnotežena, nutritivno bogata, niskokalorična prehrana s povećanjem unosa vlakana, proteina i zdravih masnoća.
- Veliku ulogu tu imaju nutricionisti koji prilagođavaju dijetu ovisno o komorbiditetima i preferencijama osobe. Izuzetno su važne redovne kontrole kod nutricionista kako bi se nov način prehrane u potpunosti svladao i uklopio u svakodnevni život. Ne želimo kratkoročnu, nego održivu zdravu dijetu u kojoj ćemo uživati i koju ćemo primjenjivati ne samo za vrijeme gubljenja na tjelesnoj masi nego i za njezino održavanje - ističe endokrinologinja.
Svakako bi trebalo uvesti i redovitu tjelesnu aktivnost od najmanje 150 minuta tjedno. Preporučuju se aerobne vježbe (poput hodanja, nordijskog hodanja, plivanja) i vježbe snage. Tjelovježba je važna jer želimo zdravo mršavljenje u kojem nećemo gubiti mišićnu masu. S većom mišićnom masom povećat će se i bazalni metabolizam te će se lakše postići gubitak tjelesne mase. Bilo bi se dobro uključiti u grupne aktivnosti te individualno raditi s kineziologom.
Pretilost često ima emocionalnu komponentu te se preporučuje savjetovanje sa psihologom, eventualno psihijatrom. Savjetovanje može rasvijetliti uzroke debljanja, tj. okidače koji neke osobe mogu uvesti u tzv. emocionalno prejedanje. Kognitivno-bihevioralna metoda omogućuje da razumijemo uzroke i pomaže u prevladavanju emocionalnih i psiholoških prepreka u procesu mršavljenja.
Kako djeluju lijekovi
Od farmakološke terapije, koja se uključuje kada promjene u prehrani i aktivnosti nisu dovoljne ili kada je pretilost ugrožavajuća i uzrokuje zdravstvene probleme, dostupni su lijekovi koji smanjuju osjećaj gladi, povećavaju osjećaj sitosti, reguliraju šećer u krvi, a imaju i druge dobrobiti, poput zaštite za srce, bubrege, jetru (što je vidljivo nakon duljeg liječenja). To su lijekovi iz skupine GLP-1 (glukagonu sličan peptid-1) agonista koji su posljednjih godina osvojili svijet, a potražnja je tolika da često dolazi do nestašica.
- Uz molekule liraglutid i semaglutid, nedavno je u Hrvatsku stigla i nova molekula, tirzepatid. Primjenjuju se u supkutanim injekcijama jednom na dan (liraglutid) i jednom na tjedan (semaglutid, tirzepatid). Postoji i lijek orlistat koji blokira apsorpciju masti iz hrane u crijevima, a uzima se u obliku tableta neposredno prije obroka - navodi doc. Matovinović.
Tirzepatid se razlikuje od prethodnika po tome što djeluje kao dualni agonist, tj. djeluje na dva receptora za dva ključna hormona: GLP-1 i GIP (želučani inhibicijski peptid). Oba igraju važnu ulogu u regulaciji glukoze, apetita i metabolizma. Liječnica tumači:
- Aktivacija agonista GLP-1 receptora povećava izlučivanje inzulina, ali samo kada su razine glukoze u krvi povišene, smanjuje apetit i povećava osjećaj sitosti. Djelovanje putem GIP receptora isto povećava lučenje inzulina, smanjuje lučenje glukagona, a postiže se i dodatni učinak na metabolizam masti, što pridonosi poboljšanju ukupnog metaboličkog zdravlja. Molekule iz skupine GLP-1 agonista - liraglutid i semaglutid, kao i dualni agonist tirzepatid, prvotno su napravljene za liječenje šećerne bolesti tipa 2, ali kada su uočeni i drugi učinci - gubitak na tjelesnoj masi i kardiovaskularna sigurnost i protekcija, napravljene su zasebne studije koje su uključivale osobe s debljinom, a bez šećerne bolesti, kako bi se pokazala sigurnost i učinkovitost tih molekula.
Kao i svi lijekovi i ovi mogu imati nuspojave, najčešće probavne, poput mučnine, bolova u trbuhu, proljeva, zatvora, rjeđe povraćanja. Javljaju se obično u početku liječenja te s vremenom slabe i nestaju. Zato su jako važne redovite kontrole i postupno prilagođavanje lijeka.
- Može doći i do rijetke nuspojave, upale gušterače, koju je važno prepoznati i liječiti. Zato valja podučiti pacijente da trebaju otići na pregled ako im se jave jaki bolovi u trbuhu. Mogu se razviti i žučni kamenci ili se povećati postojeći, što može dovesti do upale žučnog mjehura. Posebno treba upozoriti žene u reproduktivnoj dobi da ne planiraju trudnoću dok su na ovim lijekovima. Trebalo bi prekinuti terapiju barem mjesec dana prije nego što se planira trudnoća - naglašava doc. Matovinović.
Kirurške metode
Liječenje debljine zahtijeva sveobuhvatan i integrativan pristup pa multidisciplinarni tim uključuje nutricioniste, psihologe, endokrinologe, ali i druge subspecijaliste ovisno o komorbiditetima - psihijatre, kardiologe, ginekologe, neurologe, fizijatre, anesteziologe, fizioterapeute i kirurge. Kirurško liječenje dolazi u obzir za osobe s trećim stupnjem pretilosti (ITM >40 kg/m2), koje nisu uspjele dovoljno izgubiti na tjelesnoj masi drugim metodama liječenja, a opterećene su brojnim komorbiditetima ili ne mogu platiti lijekove za liječenje debljine. Najčešći kirurški postupak je barijatrijska kirurgija kojom se smanjuje želudac. Rjeđe se radi barijatrijski bypass, zahvat koji mijenja način na koji probavni sustav apsorbira hranu. Oba se rade laparoskopski. Endoskopska metoda postavljanja balona u želudac danas je rijetka.
Što je uspješno liječenje
U terapiji pretilosti gubitak tjelesne mase od pet posto i više obično se smatra uspješnim. Gubitak veći od deset posto može imati dodatne koristi za zdravlje - smanjenje rizika od kardiovaskularnih bolesti, smanjenje krvnog tlaka, niže razine lipida.
- Pojedinci izuzetno dobro reagiraju na lijek, tako da se već u prvih mjesec dana vidi gubitak na tjelesnoj masi, a kako bi se smanjile nuspojave, potrebno je pažljivo dozirati lijek. Ako lijek djeluje i u manjoj dozi, tj. osoba ima smanjen apetit i gubi na tjelesnoj masi, ne savjetujem brzo povećanje doze. Imam pacijente koji su najviše izgubili na najmanjoj dozi lijeka na kojoj su bili nekoliko mjeseci, s druge strane, kod nekih osoba značajni rezultati postižu se tek kod većih doza. Zbog toga se terapija treba individualno procijeniti i pacijenta treba redovito kontrolirati - iz iskustva govori liječnica.
Gubitkom pet ili deset posto tjelesne mase posao nije gotov. Kako kaže naša sugovornica, liječenje debljine je dugotrajan, pa i doživotan proces. Mršavljenje je samo jedan dio, nakon kojeg dolazi održavanje. Farmakološka terapija olakšava mršavljenje jer značajno smanjuje osjećaj gladi, odnosno intenzitet žudnje za hranom i mijenja preferenciju za hranu. Zbog toga je lakše držati se dijetnog režima, no ako se tijekom uzimanja lijekova ne promijene prehrambene navike i ne usvoji redovna tjelesna aktivnost, veća će biti vjerojatnost da će se tjelesna masa opet povećati kada se farmakološka terapija prekine.
Bez instant rješenja
- Živimo u vremenu u kojem se traže instantna rješenja i ljudi najteže mijenjaju životne navike, a želimo li smršavjeti, moramo znati da je to zahtjevan proces u kojem su potrebni motivacija i ustrajnost. No, isto tako, iz iskustva u liječenju mogu reći da će, odluči li osoba s debljinom promijeniti život skidanjem tjelesne mase, ona to i ostvariti - ističe doc. Matovinović. Kod osoba s pretilosti, dodaje, česti su nedostaci nutrijenata, pa se u liječenju debljine određuju i njihove vrijednosti. Ovisno o nalazima, osobu se savjetuje kako ih optimizirati putem prehrane i/ili dodataka prehrani, jer je važno da se za vrijeme gubitka na tjelesnoj masi osjeća dobro, a ne umorno i iscrpljeno.
Samo individualno određena terapija i suradnja pacijenta i liječnika mogu dovesti do uspjeha. No, pravu bitku u liječenju debljine možemo dobiti samo ako se svi u društvu u nju aktivno uključe, smatra doc. Matovinović. Od vrtićke dobi treba podučavati o zdravoj prehrani i uključiti tjelovježbu, nastaviti u školi, na fakultetu, na poslu. Poručuje da nam treba više igrališta, dostupnih sportskih aktivnosti, kontinuirana edukacija, manji porez na zdravu hranu, veći na nezdravu:
- Živimo u obesogenom okruženju i zaista je otežano hraniti se zdravo jer sve obiluje rafiniranom hranom. Ali, mi smo glavni potrošači, ako povećamo svjesnost o tome što je zdravo i manje kupujemo nezdravo, tada će se i tržište promijeniti. Svi zajedno kao društvo moramo raditi na tome želimo li uspjeti.
Novi lijekovi - Impresivan gubitak
Gubitak na tjelesnoj težini uz lijekove vidljiv je najčešće unutar tri do šest mjeseci, s kontinuiranim smanjenjem tjelesne mase tijekom duljeg razdoblja. U nekim slučajevima maksimalni učinci mogu se postići nakon šest do 12 mjeseci uz gubitak deset do 15 posto početne tjelesne mase.
- Rezultati mogu varirati prema karakteristikama pacijenta, kao što su početna tjelesna masa, prihvaćanje novih prehrambenih navika, redovitost vježbanja. No, gubitak na tjelesnoj masi može zaista biti impresivan, čak 20 do 25 posto uz dulje uzimanje tirzepatida. U Hrvatsku ovih dana stiže i semaglutid od 2,4 mg supkutano jednom tjedno, koji će biti registriran za liječenje debljine. Utrka na tržištu traje, a budućnost će pokazati koje ćemo sve lijekove protiv debljine imati i na koje će mehanizme djelovati - kaže endokrinologinja doc. dr. sc. Martina Matovinović.
Više doze protiv debljine, niže kod dijabetesa
Različite doze molekula liraglutida i semaglutida registrirane su pod različitim imenima. Niže doze registrirane su za liječenje šećerne bolesti tipa 2 (liraglutid do 1,8 mg supkutano jednom na dan; semaglutid do 1 mg jednom tjedno), dok su njihove više doze registrirane za pretilost (liraglutid do 3 mg jednom na dan; semaglutid 2,4 mg jednom tjedno). Novi lijek u Hrvatskoj, tirzepatid, ima indikaciju i u liječenju šećerne bolesti tipa 2 i u liječenju debljine u istoj dozi, a u Europi i pod istim tvorničkim imenom. U SAD-u se njegova tvornička imena za liječenje dijabetesa i debljine razlikuju - objašnjava doc. dr. sc. Martina Matovinović, endokrinologinja.
Svi se lijekovi za liječenje debljine u Hrvatskoj plaćaju i za njih je potreban liječnički recept. Za lijekove u injekcijama pacijenti plaćaju punu cijenu koja ovisi o molekuli i dozi. Po pakiranju ona ne ide ispod 130 eura, a može biti i viša od 350 eura. Kutija orlistata doplaćuje se 24 eura uz recept.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....