Ugledna onkologinja: Više od 20 godina slušam životne priče pacijenata i znam koja je pozadina njihovih karcinoma

Najčešće sijelo raka kod žena u Hrvatskoj je dojka i godišnje od svih tipova karcinoma dojke oboli gotovo 3000 žena, što je oko 25 posto svih novootkrivenih karcinoma kod žena. Broj oboljelih raste, a dob obolijevanja se pomalo spušta, no istodobno se smanjuje broj umrlih, pa je smrtnost pala s oko 1000 slučajeva u 2015., što je bio i vrhunac, na 647 u 2022. godini. Listopad je mjesec posvećen borbi protiv raka dojke, pa smo imali više nego dovoljno razloga za razgovor s dr. Ilonom Sušac, spec. onkologije i radioterapije, v.d. voditeljice Odjela za onkologiju i interventnu pulmologiju KB-a Sveti Duh u Zagrebu, koja se bavi liječenjem svih karcinoma, a karcinom dojke jedno joj je od glavnih polja interesa.

- Mi u Hrvatskoj onkolozi smo opće prakse, moramo se baviti karcinomima više sijela, jer njihov je broj u porastu, a nas je malo. Usložnjavaju se i dijagnostičke procedure i terapija, što zahtijeva puno više vremena i ljudi, a ne treba zaboraviti ni da je onkologija struka s vrlo velikim izgorijevanjem. Zbog svega toga mislim da nam treba puno više onkologa nego što sada imamo, barem 50 posto više. Bilo bi idealno kad bismo se mogli baviti samo jednim sijelom, zato što se u svim područjima onkologije u kratkom vremenu događa velik broj promjena koje treba poznavati i implementirati u kliničku praksu. Zahtjevno je pratiti tako golem prirast informacija, ali trudimo se i mislim da i naši rezultati to pokazuju - govori nam.

ZELJKO PUHOVSKI CROPIX

Ne samo da nam dolaze na naplatu desetljeća življenja na, po mom mišljenju, dehumaniziran način nego su tu i posljedice razdoblja pandemije korone. Posljednji aktualni podaci su iz 2021., uskoro bi trebali biti kompletirani podaci o incidenciji karcinoma i mortalitetu tijekom pandemije. Mislim da bi nam se statistika mogla i pokvariti, jer tijekom pandemije nismo radili puno dijagnostike. I sada nam dolaze ljudi s uznapredovalim tumorima, a u kliničkoj praksi primjećujemo i da ima više istodobnog pojavljivanja različitih vrsta karcinoma - osoba može imati npr. rak debelog crijeva i rak pluća, rak dojke i rak gušterače. To nije jedna bolest koja se proširila, nego su se istovremeno razvila dva različita karcinoma, nazivamo to sinkroni karcinomi. Primjećujemo i da se životna dob pojavljivanja bolesti i javljanja pacijenata u naše ordinacije snižava.

Zbog čega raste broj oboljelih od raka dojke?

Jedan su razlog rezultati Nacionalnog programa za rano otkrivanje raka dojke mamografijom. Stalno nastojimo, osmi ciklus je u tijeku, što veći broj žena navesti da nam se odazovu. Postotak je natpolovičan, ali težimo tome da bude iznad 80 posto. Dio žena obavlja mamografiju izvan probira, a sigurno je da im je Nacionalni program ubacio bubu u uho, pa one i potiču jedna drugu na preglede. I činjenica da oko nas ima sve više oboljelih stvara zabrinutost, pa se onda i druge žene javljaju ranije na pregled. Zbog svega toga više je pregledanih žena, a time i više otkrivenih karcinoma. Drugo je ubrzani stil života i jedenje visokorafinirane hrane. Prerađeni prehrambeni proizvodi bremeniti su tvarima poput pesticida i drugih kemikalija koje će, ako se dugo i uporno konzumiraju, pokrenuti kaskadu pretvaranja normalne stanice u nenormalnu. Sklona sam teoriji da u hrani postoje tzv. endokrini disruptori, što je osobito važno kod raka dojke koji je dominantno hormonski ovisan, u 70 do 75 posto slučajeva. Te tvari po strukturi nisu hormoni, ali djeluju poput njih, odnosno pokreću kaskadni put kojim ubrzavaju rast tumora, a pritom izbjegavaju sustave kontrole u organizmu. S njima se danas strogo povezuju karcinomi dojke, prostate i štitnjače te ADHD kod djece i autizam, dakle pet entiteta u medicini. Ti endokrini disruptori prekidaju neki tjelesni proces, umeću sebe i djeluju mimo naše kontrole. Kad, recimo, nadbubrežna žlijezda odradi svoj posao, mozak joj šalje signal "to je to, sada stani", ali disruptor radi neprekidno, njemu mozak ne može ništa. Naši autonomni sustavi, a to su živčani i endokrini, svojim mehanizmima reguliraju sve funkcije u organizmu, no ovakve ih tvari mogu poremetiti i to je dokazano. Tu je i genetika. Treba znati ima li u obitelji oboljelih od karcinoma, jednako su važne majčina i očeva strana, ali po statistici, osoba koje su naslijedile genetičku grešku od roditelja kod karcinoma dojke je pet do najviše deset posto. Kako objasniti ostale? Onako kako sam upravo rekla. Važnija od genetike je epigenetika, odnosno uvjeti pod kojima će se aktivirati geni koji dovode do bolesti. U obolijevanju od raka i u liječenju izuzetno su važni čovjekov duhovni i mentalni život, psihički profil i karakter. Danas, nažalost, možemo reći da će svaki treći, četvrti čovjek kojeg sretnemo na cesti biti onkološki bolesnik. Dijagnostika i terapija sve su bolje, ali je i sve više karcinoma. To ide nekako proporcionalno, pa ne zaostajemo u dijagnostičkim i terapijskim procedurama u odnosu na pojavnost. Broj oboljelih od raka dojke je velik, no danas i velik broj žena u četvrtoj, najvišoj fazi bolesti dugo živi. Tri, četiri, pa i pet puta dulje nego dosad.

Jesu li to razlozi i za porast broja oboljelih među mlađim ženama?

Da. Uvijek računamo da je 50 posto oboljelih žena u skupini obuhvaćenoj probirom, onoj od 50 do 69 godina, zato je i ciljamo. U dobi do 50 godina obično je oko 20 posto ukupnog broja novooboljelih, a iznad 70 godina oko 30 posto. Viša dob i dalje je jedan od najvećih rizičnih čimbenika. Udio mlađih polagano, ali kontinuirano raste, no ne možemo reći da je dominantan, dominantna je i dalje dob ciljana probirom. Ali, to nam pokazuje da u mlađoj skupini moramo biti puno angažiraniji. Složenije je liječiti takve bolesnice, jer to su radno aktivne žene u reproduktivnoj fazi života koje moraju još dugo egzistirati u svom radnom, socijalnom i obiteljskom okruženju. Naša intervencija u njihovo zdravlje nosi puno više posljedica s kojima se one malo teže nose nego žene u 70-ima.

Koliko je godina imala vaša najmlađa pacijentica s rakom dojke?

Imala je 19 godina i po testovima nije imala naslijeđenu genetsku grešku. Srećom, njena je majka, medicinska sestra, na vrijeme posumnjala. Nakon liječenja s djevojkom je sve u redu. Tako rano obolijevanje je rijetkost, do 15 slučajeva na godinu, ali treba misliti i na to. Zato uvijek savjetujem ženama da naprave ultrazvučni pregled do 30. godine barem jedanput, ne zato da bismo mi nešto pronašli, nego zato da bismo mogli znati čega tamo ima ili nema, pa nam je kasnije lakše pratiti mijenja li se nešto i kada je nešto nastalo, je li to cista ili fibroadenom. Ako žena dođe na prvi ultrazvučni pregled s 40 godina, ne možemo uvijek pouzdano znati što je ono što vidimo, pa moramo raditi punkciju i biopsiju, jer se u formi onoga što izgleda dobroćudno može skriti nešto zloćudno. Rizik za to raste nakon 30. godine života.

Po novim bi se preporukama obuhvat probira na rak dojke trebao pet godina spustiti i pet podići. Kako na to gledate?

I takav bi obuhvat, od 45. do 74. godine, bio napredak. No, ja bih ga spustila za deset i podigla za deset godina u odnosu na sadašnje stanje. Počinjala bih s 40 godina.

Kako žene, posebno mlađe, prihvaćaju mamografiju? Boje li se zračenja?

Mamografija nije savršena, no to je metoda probira, a da bi to bila, mora se moći primijeniti brzo, lako, na velikom broju ljudi i uz relativno prihvatljivu cijenu. Ona je sito koje nam pomaže da lakše razlučimo sumnjive od onih koje to nisu. No, zna se pogrešno tumačiti, pa neke žene odluče da se, budući da mamografija nije savršena ili nije dovoljna, na nju neće javljati. Tu i mi griješimo, jer ne objasnimo dovoljno dobro pacijentima što radimo, zbog čega i što u njihovom konkretnom slučaju to može značiti. Što se tiče zračenja, osobe za koje se zna da su nositelji genetskih varijacija koje povećavaju rizik i/ili imaju nasljednu sklonost raku dojke trebaju izbjegavati ionizirajuće zračenje, ne samo mamografiju, što je više moguće i treba ih uputiti na ultrazvuk ili magnetsku rezonanciju. Osim toga, ne možemo generalizirati. Prema procjeni gustoće žljezdanog tkiva razlikujemo četiri tipa dojki. Žene s jako gustim žljezdanim tkivom nemaju veliku korist od mamografije. Kod njih, po mome mišljenju, trebalo raditi godišnji probirni ultrazvuk dojke, a prorijedila bih mamografska snimanja. Smatram da pretraga koja je potrebna ne može biti štetna. Primjerice, žene su sklone ultrazvučnim pregledima. To je dobro, ultrazvuk je jedna od najkorisnijih metoda u medicini, jer do informacija može doći lako i brzo, ali to je subjektivna metoda. Ovisi o organu, okolnostima pregleda, kvaliteti uređaja, onome tko ga radi, što uočava i kako to tumači. Mamografija nije subjektivna - uvijek će dati istu sliku, bez obzira na to tko gleda. Uz to, može vidjeti mikrokalcifikate koji se vide samo na radiološkom filmu, pomoću rendgenske metode, a ultrazvuk to nije. Ni magnet ne vidi mikrokalcifikate. No, na mamografskom filmu po mikrokalcifikatima, njihovoj distribuciji, gustoći, obliku, veličini, znamo koliko sumnju pobuđuju na nešto maligno. Tada ćemo napraviti biopsiju pod kontrolom mamografije, znači uzet ćemo uzorak pod kontrolom one metode koja nam nešto pokazuje. Rezultat može biti neinvazivni, ali i invazivni karcinom, kojih s mikrokalcifikatima ima tridesetak posto, a to nije malo. Ipak, mamografija ne mora uvijek sve vidjeti, pa se ženi s urednom mamografijom na ultrazvuku može naći karcinom. No, probirna mamografija ju je potaknula da ide na ultrazvuk, jer smo na nalazu, primjerice, naveli da se zbog gustoće tkiva dojki javi na ultrazvučni pregled. Nisu važna ulazna vrata, nego to da žena uđe u sustav praćenja i kontrola.

ZELJKO PUHOVSKI CROPIX

U redu je da svaki čovjek poznaje svoje tijelo, pa tako i žena svoje dojke. Ne mora znati što je pronašla, no važno je da primijeti promjenu, npr. ako se pojavilo nešto čega prošli mjesec nije bilo, ako je nešto probada, ima promjenu na bradavici itd. U 99,99 posto slučajeva nije ništa ozbiljno, ali mi smo tu da to razjasnimo. Mislim da bi ultrazvuk trebalo raditi svakih osam do devet mjeseci, kod nekih žena svakih dvanaest, uz to mamografiju po pozivu te druge preglede po preporuci liječnika koji ih prati. Smatram i da bi trebalo biti oprezan s hormonskom pripravcima. Načelno nisam ni za hormonsku nadomjesnu terapiju ni protiv nje, nego za to da se za svaku pojedinu ženu dobro odmjeri moguća korist i šteta. Hormoni su naši regulatori i čimbenici rasta, no osim u obnavljanju zdravih stanica, mogu pomoći i tumorskoj stanici, jer su receptori za te hormone na zdravoj i na bolesnoj stanici isti. Treba doista paziti na prehranu i tjelesnu težinu, jer žensko je tijelo na to osjetljivo - masno tkivo je deponij hormona, osobito topivih u masti, kao što su steroidni hormoni, odnosno sirovine od kojih oni nastaju. Sjedilački način života loše se odražava na metabolizam, a loše držanje brže vodi u osteoporozu. Zato trebamo biti redovito tjelesno aktivni na razini mogućeg, da ne preopterećujemo kosti i zglobove. Da bi dojke bile zdrave, treba održavati kondiciju cijelog tijela. One nisu otoci, nego sastavni dio tijela lako dostupan za analizu. No, osjetljive su i izložene i zato jesu kod žena najugroženiji organ što se tiče pojavnosti karcinoma.

Pridržavate li se vi tih mjera?

Naravno da idem na preglede, uključujući mamografiju. Nisam licemjerna. Što se tiče životnog stila, nisam sklona brzoj i prerađenoj hrani i ne volim slatkiše, pijem dosta vode. Istegnem se odmah ujutro u krevetu, napravim osnovne vježbe za kralježnicu. Volim ići u planine, Plešivica mi je predivna. Nadam se da ću u sljedećem periodu uspjeti povećati aktivnost. Događa se čovjeku da se nekada ne može pridržavati rutine, no najvažnije je da smo svjesni onoga što trebamo popraviti. I opet ću naglasiti - jako je važno psihičko i emocionalno stanje. Sreća, tuga, srdžba, razočaranost... svaki taj osjećaj ostavlja vrlo jasan i danas već dokazan biokemijski trag na nama. Zato bismo morali puno bolje znati upravljati emocijama, izražavati ih, a ne nakupljati nezadovoljstvo. Nedostaju nam zdrava komunikacija i sposobnost razjašnjavanja konfliktnih situacija. Najviše iskustva imam sa ženama oboljelim od raka dojke, više od 20 godina radim i razgovaram s njima, slušam njihove priče i znam pozadinu njihovih karcinoma i uvijek je tu neka emocionalna trauma na prvom mjestu. Tu treba jako puno raditi, liječiti istovremeno i duh i dušu i tijelo i, po mom mišljenju, cijelu obitelj.

Imamo li kapacitete za to?

Hrvatska ima stvarno dobre liječnike, a to potvrđuju i rezultati. Kad jednom shvatimo da i briga za emotivno zdravlje mora postati dio kliničke prakse i kad postane sastavni dio našeg svakodnevnog rada, bit će još bolji. Osim u praksi, pratim to područje i kroz literaturu i znam koliko je važno. Mala smo bolnica i uspijevamo se baviti i onim manje onkološkim u liječenju, no naravno da se uvijek koncentriramo na ono što je u tom trenutku najvažnije za pacijenta. Imamo i ambiciozne ideje i drago mi je što sam tu.

Psihološki dio posebno je osjetljiv kod raka dojke

Naravno, ali sreća je sa ženama što su uglavnom pričljive i vole komunicirati. Ipak, pet do deset posto žena je introvertirano, zatvoreno, nježno, misle da smetaju cijelom svijetu i da su krive za sve što se događa. Takvim je osobama najteže pomoći. Onima koje su energičnije i dinamičnije puno je lakše pomoći i one uspješnije prolaze kroz tih četiri-pet faza, od odbijanja dijagnoze, preko žaljenja i optuživanja drugih, do prihvaćanja dijagnoze i suočavanja s njezinim ishodima, posljedicama terapije i kasnije praćenjem.

Što oboljelim ženama najteže pada?

Kemoterapija, naravno, i gubitak kose. To će ženama uvijek biti problem broj jedan. Danas je to možda malo lakše podnijeti s društvene strane, jer dosta se o tome govori, pa dolaze i rješenja - postoje dobro organizirane udruge koje pomažu ženama oboljelima od raka dojke da mogu iscrtati obrve, da se mogu našminkati, da imaju lijepe vlasulje, lijepe marame, da prezentiraju sebe najbolje što mogu, barem u tom pojavnom obliku koji je danas toliko važan. Nekad se malo i protivim tom pretjerivanju kad vidim koliko ulažu u sebe, kao da su neki projekt. Općenito smo kao ljudi izgubili samouvjerenost, previše ovisimo o tuđem mišljenju i slijedimo lažne i pogrešne imperative u izgledu, uspjehu itd. Stalno nas time bombardiraju i odvlače od naše srži i mi se tu dezintegriramo. Neću reći da je to uzrok raku, ali je uzrok poremećaju u životu nekog čovjeka. I ako živimo tako i onda se suočimo s golemim problemom kao što je rak, nitko nema kapaciteta izvući se iz toga. Rak nije samo tjelesna bolest nego produkt našeg cijelog života i to je znanstveno dokazano.

Što je u procesu dijagnosticiranja i liječenja raka dojke najvažnije?

Najvažnije je ne čekati dugo od sumnje do dijagnoze i imati jasan postupnik što se radi prvo, drugo, treće i sve to napraviti prije odluke o početku liječenja. Trebamo učiniti magnetsku rezonancu, ultrazvuk, mamografiju, provjeriti limfne čvorove u pazušnim jamama, kao i ostatak tijela, kako bismo točno znali gdje je bolest, koliko je velika, je li samo u dojci i kakva je biologija tumorskog procesa. Kad to sve znamo, okupi se multidisciplinarni tim - kirurg, patolog, radiolog, citolog, onkolog, po potrebi još netko. Tih pet-šest ljudi mora odlučiti - hoće li se prvo operirati ili prvo liječiti kemoterapijom ili pametnim lijekom. Nijedan korak se ne smije preskočiti i ne smije proći puno vremena. Kod karcinoma dojke rekla bih da je 40-ak dana potpuno prihvatljivo do donošenja odluke o liječenju. Ako počinjemo s operacijom, nakon nje se opet sastajemo da vidimo kako ćemo dalje, odnosno onkolozi u užem smislu, na temelju onoga što je dotad učinjeno, kažu treba li dati antihormonsku ili kemoterapiju ili pametni lijek ili kombinaciju. Onkološki dio dosta je opterećen administriranjem - zamolbe povjerenstvima za skupe lijekove, njihova odobrenja, tek onda aplikacija lijeka. Te procedure dosta sve usložnjavaju i mislim da bi HZZO i Ministarstvo zdravstva na tom polju trebali liječnicima dati slobodnije ruke. Ipak, najvažnije je da lijekove imamo i da nove terapije koje su pokazale efikasnost i sve novo što se u našoj struci u razvijenim zemljama etablira kao novi standard dolazi i k nama. Zaostatak od šest do 12 mjeseci nam je prihvatljiv, ali događa se i da na neke novosti malo predugo čekamo. No, mislim da je dostupnost terapija općenito izuzetno velika i pacijenti u Hrvatskoj dobivaju najskuplje i najefikasnije lijekove.

Kada se u liječenju raka primjenjuju tzv. pametna terapija ili imunoterapija?

Uvijek kad su potrebne, prema jasnim indikacijama koje su na listi lijekova HZZO-a i koje su kreirali vrhunski liječnici iz struke. Oni su napisali u kojim je slučajevima indicirano dati koji oblik terapije ili kombinaciju. U KB-u Sveti Duh nismo ovlašteni za sve te terapije, jer smo mala bolnica, no u liječenju raka dojke nemamo ograničenja, tu mogu dati isto ono što daje KBC. Karcinom dojke nije jedinstvena bolest, više je tipova i podtipova prema kojima krojimo terapiju i kao liječnik koji se time bavi mogu dati sve što je indicirano u tom trenutku. Provodimo i dodatna testiranja gdje jednim skupim testom možemo analizirati više od 300 gena tumora kako bismo dobili što širu sliku o tumoru i možda dobili odgovor da u nekom od tih gena postoji mutacija za koju postoji lijek. Možda se čak ne koristi za karcinom dojke u tom trenutku, ali bi bio koristan. U takvim skupim i nerutinskim slučajevima obraćamo se Nacionalnom povjerenstvu koje, na temelju dokaza i rezultata, odobrava primjenu lijeka. Zadovoljna sam mogućnostima liječenja u Hrvatskoj. One se i povećavaju, a naši su rezultati odraz ne samo rane dijagnostike nego sigurno i terapije koja ovisi o biologiji tumora - tumor od pet milimetara može biti toliko agresivan da u šest mjeseci napravi totalni nered u organizmu, a drugi može biti velik koliko i dojka, a uopće iz nje ne izaći.

Strah izazivaju i nuspojave, najviše kemoterapije, no one su značajne i kod novih metoda.

Jesu. Ne znači da ono što je novo i "pametno" nije i toksično. Imunoterapija ima brojne nuspojave koje se mogu javljati istovremeno na razini svih organa, od upale pluća, poremećaja razine šećera, pada krvne slike, infekcija, proljeva, dehidriranja, poremećaja funkcije bubrega ili jetre. Već po aplikaciji izaziva određene reakcije, a kamoli njeno djelovanje koje u biti imunološki kompromitira organizam. Recimo, liječite li osobu koja uz rak ima i autoimunu bolest, morate biti jako oprezni, jer možete pridonijeti rasplamsavanju autoimune bolesti. Možda to znamo zbog boljeg dijagnosticiranja, ali nacija nam je sve bolesnija i od drugih bolesti, što dodatno usložnjava liječenje karcinoma. Nekad pak nuspojava odražava učinkovitost biološkog lijeka, pa recimo jači osip ukazuje na učinkovitiju terapiju. Ne treba glorificirati nove lijekove, to su samo lijekovi koji rade po drugačijim principima koje je znanost dokazala i rekla: u stanici postoji signalni put koji je u toj bolesti aktivan, sada ga treba deaktivirati i to se radi ovim lijekom. Malo bolje poznajemo malignu stanicu i to koristimo, no jako smo svjesni činjenice da će lijek izazvati nuspojave te trajne i akutne posljedice, kao i kemoterapija. Naravno, kad uvodimo terapiju, moramo znati kako ćemo postupiti kod nuspojava. S novim smo terapijama kod nekih tipova raka zbilja napravili revoluciju. Žene s metastatskim rakom dojke prije smo liječili kemoterapijom, danas je to zadnja opcija. Sad ih liječimo kombinacijom pametnih lijekova koja polučuje odličan uspjeh koji traje. Te žene nemaju vidljivih nuspojava, imaju kosu, rade, druže se, ljetuju, odgajaju djecu... Primaju i neke lijekove za nuspojave, možda su malo umornije, ali žive svoju svakodnevicu, a prije, na kemoterapiji, bile su na bolovanju. U liječenju nekog drugog tipa karcinoma ne mora biti tako. Svaki lijek i kombinacija lijekova nosi nešto svoje, a pitanje je, naravno, i s kakvim je kapacitetom organizma osoba ušla u sve to. Načelno su, barem kad su u pitanju neki tipovi karcinoma dojke, nove terapije učinkovitije, bolje se podnose i podižu kvalitetu života. S bolešću koju smo prije samo 15, 16 godina smatrali smrtnom presudom žene danas žive normalno godinama i desetljećima.

Koliko od raka dojke obolijevaju muškarci?

Na sto oboljelih žena ide jedan muškarac. Ako se uoči razlika među dojkama, pipa se nešto tvrdo ili curi sekret, to je alarm. Odmah treba ići na ultrazvuk, pa i na mamografiju. Liječimo ih kao i žene, operacijom i terapijama prema tipu tumora.