Koje se pretrage provode?

U anamnezi je kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 1 važan podatak o trajanju bolesti. Ako traje pet ili više godina, postoji rizik za početno dijabetičko bubrežno oštećenje. Tada se rade testovi probira za otkrivanje dijabetičke bolesti bubrega. Kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 često se ne zna koliko je vremena bolest bila prisutna prije otkrivanja, zato se testovi probira za otkrivanje bubrežne bolesti rade već prilikom otkrivanja šećerne bolesti. Pretrage pomoću kojih se ocjenjuje moguća prisutnost dijabetičke bubrežne bolesti su: pretraga mokraće; ocjena proteinurije ili albuminurije u drugom jutarnjem uzorku mokraće; određivanje serumske koncentracije kreatinina uz ocjenu GF; ultrazvuk bubrega; mjerenje arterijskog krvnog tlaka; pregled očne pozadine.

Analiza mokraće

Za određivanje albuminurije ili proteinurije potreban je drugi jutarnji uzorak mokraće. Bolesniku se objasni da večer prije, od 22 sata, popije najviše 200 ml tekućine. Ujutro, nakon ustajanja, pomokri se u zahodsku školjku. Drugi jutarnji uzorak mokraće daje dva do četiri sata nakon prvog mokrenja, više ne leži, nego sjedi ili hoda, a za to vrijeme popije najviše 200 ml vode.

Ako je u prvom uzorku drugog jutarnjeg urina prisutna patološka albuminurija, zbog velike varijabilnosti izlučivanja albumina nalaz se mora potvrditi analizom sljedećeg uzorka mokraće, npr. za tjedan dana. Ako se ponovno nađe patološka albuminurija, radi se o bubrežnoj bolesti. Ako je drugi uzorak mokraće negativan, tjedan dana kasnije analizira se i treći uzorak - ako je pozitivan, s dva od tri uzorka mokraće potvrđena je patološka albuminurija; ako je negativan, testovi probira na bubrežnu bolest ponavljaju se za godinu dana. Ako se dogodi da liječnici previde patološku albuminuriju jer je rezultat analize mokraće bio negativan, tada će je vjerojatno otkriti za godinu dana. S obzirom na to da do prelaska albuminurije u proteinuriju ne dolazi jako brzo, vrlo je vjerojatno da neće kod bolesnika previdjeti značajniju proteinuriju. Albuminurija je znak oštećenja endotela krvnih žila, a time i organa kao što su bubrezi, dakle znak je povećanog rizika za nastanak bubrežne bolesti, srčano-žilnih komplikacija i smrti. Ako je običnim testnim listićem za analizu mokraće nađena albuminurija 1 ili više, u drugom jutarnjem uzorku mokraće mjeri se odnos bjelančevina i kreatinina, patološki nalaz je >20 g/mol. I u slučaju proteinurije potrebno je potvrditi nalaz u dva od tri uzorka drugog jutarnjeg uzorka mokraće. Kada se proteinurija potvrdi, detaljno se odrede bjelančevine u 24-satnom uzorku mokraće. Što je veća proteinurija, to brže dolazi do napredovanja bubrežne bolesti. Najlošiju prognozu imaju bolesnici s tzv. nefrotskom proteinurijom > 3,5 g/dan/1,73 m2.

Serumska koncentracija kreatinina uz ocjenu GF

Kada je određivanje albuminurije i proteinurije vezano na određivanje kreatinina u mokraći, uzimaju se u obzir čimbenici koji utječu na koncentraciju kreatinina. Kreatinin nastaje iz kreatina i fosfokreatina kao konačan produkt razgradnje mišića. Njegov nastanak proporcionalan je mišićnoj masi i relativno je stabilan, što se onda odražava i u konstantnoj koncentraciji kreatinina. Na serumsku koncentraciju utječu spol, dob, izrazit tjelesni napor, obrok kuhanog mesa, visokoproteinska dijeta, bezmesna dijeta, pothranjenost, amputacija, bolesti jetre i živčano-mišićnog sustava, antibiotici. Vrlo važan izvor kreatinina je mesna prehrana, koja predstavlja do 1,6 posto ukupno nastalog kreatinina u organizmu te time može u samo nekoliko sati povisiti kreatinin čak za 20 µmol/l. Normalna serumska koncentracija kreatinina ne znači nužno da je glomerularna filtracija (GF) normalna. O tome treba voditi računa kod mršavih ljudi i pacijenata s bolesti jetre. Određivanjem serumske koncentracije kreatinina i uvrštavanjem vrijednosti u jednadžbu MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ili/i CKD-EPI određuje se brzina GF i stupanj kronične bubrežne bolesti.

Kod neliječenih bolesnika sa šećernom bolesti tipa 1, proteinurijom i arterijskom hipertenzijom GF se smanjuje oko 10 do 12 ml/ min godišnje. Kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 i proteinurijom brzina GF se smanjuje oko 7 ml/min godišnje. Ultrazvučna pretraga bubrega U početnoj fazi dijabetičke bolesti bubrega zbog hiperfiltracije u glomerulima bubrezi su, bez obzira na kroničnu bubrežnu bolest, ultrazvučno veći čak 15 posto ili su normalne veličine i normalnog parenhima. Smanjeni bubrezi ili ehogeniji parenhim sugeriraju prisutnost hipertenzivne ili nedijabetičke bubrežne bolesti. Kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 smanjeni ili asimetrični bubrezi posljedica su ishemijske bolesti bubrega.

Mjerenje arterijskog krvnog tlaka

Kod svakog bolesnika sa šećernom bolesti izmjeri se krvni tlak. Za dijagnozu hipertenzije primjerenija su mjerenja krvnog tlaka koje bolesnik učini sam, kod kuće. Za isključenje fenomena bijele kute i ocjenu noćnog sniženja krvnog tlaka preporučuje se 24-satno ambulantno mjerenje tlaka (holter krvnog tlaka ili KMAT). Viši krvni tlak noću uzrokuje do 20 puta veći rizik smrti te brži nastanak kroničnog bubrežnog zatajenja.

Pregled očne pozadine

Kada se kod bolesnika sa šećernom bolesti u mokraći nađe albuminurija ili proteinurija, potrebno je učiniti pregled očne pozadine. Ako se nađe dijabetička retinopatija, patološka albuminurija vjerojatno je odraz početne dijabetičke bubrežne bolesti. Često je pridružena i treća mikrovaskularna komplikacija, dijabetička neuropatija.